疑難雜癥：B超定位治療輸尿管結(jié)石解決方案
發(fā)布時(shí)間：2020-09-22
輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石在體外沖擊波治療中相比有一定的難度，一是輸尿管結(jié)石較小，由于受骨骼、腸道氣體、糞石及肥胖因素的影響，使治療中定位較難；二是輸尿管結(jié)石常嵌頓于狹小的腔內(nèi)，又有炎性刺激、肉芽組織增生，周圍常缺少空隙和液體，使結(jié)石向周圍崩解困難，因而體外沖擊波治療輸尿管結(jié)石需要更大的能量和更多的次數(shù)。上述原因，給體外碎石治療輸尿管結(jié)石帶來了一定的難度。本人四千余例的臨床實(shí)踐證明，定位準(zhǔn)確，掌握正確的治療方法是治療輸尿管結(jié)石的關(guān)鍵。
一、定位
使用上海精誠B超定位體外沖擊波碎石機(jī)，輸尿管上段結(jié)石，采用斜仰臥位，即仰臥位向患者側(cè)傾斜，超過1cm的結(jié)石，使用俯臥位，一般要求患者空腹，B超探頭放在結(jié)石的同側(cè)，呈75度角，可先找到擴(kuò)張的腎盂，沿?cái)U(kuò)張的腎盂輸尿管可找到結(jié)石；輸尿管下段結(jié)石，可使膀胱中度充盈，B超探頭放在結(jié)石的對(duì)側(cè)，呈75度角，利用充盈的膀胱作透聲窗，縱向掃描，尋找結(jié)石不太困難；至于輸尿管中段結(jié)石，根據(jù)結(jié)石位置的高低，定位方法又不一樣。將髂骨翼等分成上、下兩部分，下部中段的結(jié)石定位時(shí)，要使膀胱高度充盈，B超探頭放在結(jié)石的對(duì)側(cè)，利用高度充盈的膀胱作透聲窗，縱向掃描，呈45度角，沿?cái)U(kuò)張的輸尿管尋找結(jié)石；髂骨翼上半部的中段結(jié)石，充盈膀胱亦無助于結(jié)石的定位，但該部位結(jié)石離皮膚較近，緊壓B超探頭，探頭在結(jié)石的同側(cè)，呈75度角，沿?cái)U(kuò)張的輸尿管向下尋找結(jié)石，如果術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備或空腹，可使結(jié)石顯示更加清楚。
如何更清楚地顯示結(jié)石：上段和中段結(jié)石要認(rèn)真準(zhǔn)備腸道或空腹，因?yàn)樯隙魏椭卸谓Y(jié)石從腹部探查離皮膚較近，要調(diào)節(jié)好超聲顯像儀近場(chǎng)的輝節(jié)度和對(duì)比度；而下段結(jié)石離皮膚較遠(yuǎn)，要調(diào)節(jié)好超聲顯像儀的遠(yuǎn)場(chǎng)輝節(jié)度和對(duì)比度。
二、治療
如要成功地破碎輸尿管結(jié)石，要依靠有一個(gè)充滿水的擴(kuò)張腔，基于上述考慮，體外沖擊波碎石中采用以下措施。
1.碎石前多飲水，使膀胱及輸尿管充滿尿液，容易尋找結(jié)石，必要時(shí)可應(yīng)用利尿劑。
2.輸尿管上、中段結(jié)石，碎石前需做腸道準(zhǔn)備或空腹，減少腸道氣體及糞石的影響。要注意鑒別結(jié)石和氣體的聲像圖，前者形狀固定不變，后者形態(tài)不時(shí)有所變化，如仍不能鑒別，可試行沖擊波治療，前者仍無變化，后者必然變化。
由于輸尿管周圍無重要臟器，沖擊波治療可適當(dāng)加大能量，提高工作電壓，16-17.5KV，適當(dāng)增加沖擊波次數(shù)，每次治療2500次左右，但一般不超過3500次。對(duì)輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑小于1cm，治療時(shí)將第二焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石的中部，治療進(jìn)行一半時(shí)，比較好能改變一下沖擊波的入射角度。遇到結(jié)石較大，結(jié)石近端輸尿管有積水者，可先沖擊結(jié)石近端，有利于碎石向積水中散開，再逐漸向遠(yuǎn)端沖擊，對(duì)于長(zhǎng)徑超過1.5cm的結(jié)石，不主張一次碎石成功，否則易形成石街。
對(duì)于輸尿管上段較大的結(jié)石，術(shù)前腸道準(zhǔn)備或空腹，可采用俯臥位治療，其優(yōu)點(diǎn)：1降低沖擊波能量損耗，縮短聚焦距離，一般較仰臥位聚焦距離減少3~5cm，2定位準(zhǔn)確，易于固定；3該體位相對(duì)舒適，碎石反應(yīng)輕。
如同側(cè)輸尿管有多個(gè)結(jié)石，先碎石遠(yuǎn)端結(jié)石，后碎近端結(jié)石。
雙側(cè)輸尿管結(jié)石，治療原則則先易后難，先治療有癥狀的一側(cè)，一般不主張兩側(cè)同時(shí)治療，以防兩側(cè)輸尿管碎石顆粒梗阻。
碎石后為了加快碎石的排出，應(yīng)多飲水，增加運(yùn)動(dòng)量，可以應(yīng)用一些排石藥物和抗生S。
重復(fù)碎石治療間隔時(shí)間，一般不少于二周，經(jīng)三--五次治療，結(jié)石無變化，不排石，應(yīng)放棄碎石治療。
一、定位
使用上海精誠B超定位體外沖擊波碎石機(jī)，輸尿管上段結(jié)石，采用斜仰臥位，即仰臥位向患者側(cè)傾斜，超過1cm的結(jié)石，使用俯臥位，一般要求患者空腹，B超探頭放在結(jié)石的同側(cè)，呈75度角，可先找到擴(kuò)張的腎盂，沿?cái)U(kuò)張的腎盂輸尿管可找到結(jié)石；輸尿管下段結(jié)石，可使膀胱中度充盈，B超探頭放在結(jié)石的對(duì)側(cè)，呈75度角，利用充盈的膀胱作透聲窗，縱向掃描，尋找結(jié)石不太困難；至于輸尿管中段結(jié)石，根據(jù)結(jié)石位置的高低，定位方法又不一樣。將髂骨翼等分成上、下兩部分，下部中段的結(jié)石定位時(shí)，要使膀胱高度充盈，B超探頭放在結(jié)石的對(duì)側(cè)，利用高度充盈的膀胱作透聲窗，縱向掃描，呈45度角，沿?cái)U(kuò)張的輸尿管尋找結(jié)石；髂骨翼上半部的中段結(jié)石，充盈膀胱亦無助于結(jié)石的定位，但該部位結(jié)石離皮膚較近，緊壓B超探頭，探頭在結(jié)石的同側(cè)，呈75度角，沿?cái)U(kuò)張的輸尿管向下尋找結(jié)石，如果術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備或空腹，可使結(jié)石顯示更加清楚。
如何更清楚地顯示結(jié)石：上段和中段結(jié)石要認(rèn)真準(zhǔn)備腸道或空腹，因?yàn)樯隙魏椭卸谓Y(jié)石從腹部探查離皮膚較近，要調(diào)節(jié)好超聲顯像儀近場(chǎng)的輝節(jié)度和對(duì)比度；而下段結(jié)石離皮膚較遠(yuǎn)，要調(diào)節(jié)好超聲顯像儀的遠(yuǎn)場(chǎng)輝節(jié)度和對(duì)比度。
二、治療
如要成功地破碎輸尿管結(jié)石，要依靠有一個(gè)充滿水的擴(kuò)張腔，基于上述考慮，體外沖擊波碎石中采用以下措施。
1.碎石前多飲水，使膀胱及輸尿管充滿尿液，容易尋找結(jié)石，必要時(shí)可應(yīng)用利尿劑。
2.輸尿管上、中段結(jié)石，碎石前需做腸道準(zhǔn)備或空腹，減少腸道氣體及糞石的影響。要注意鑒別結(jié)石和氣體的聲像圖，前者形狀固定不變，后者形態(tài)不時(shí)有所變化，如仍不能鑒別，可試行沖擊波治療，前者仍無變化，后者必然變化。
由于輸尿管周圍無重要臟器，沖擊波治療可適當(dāng)加大能量，提高工作電壓，16-17.5KV，適當(dāng)增加沖擊波次數(shù)，每次治療2500次左右，但一般不超過3500次。對(duì)輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑小于1cm，治療時(shí)將第二焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石的中部，治療進(jìn)行一半時(shí)，比較好能改變一下沖擊波的入射角度。遇到結(jié)石較大，結(jié)石近端輸尿管有積水者，可先沖擊結(jié)石近端，有利于碎石向積水中散開，再逐漸向遠(yuǎn)端沖擊，對(duì)于長(zhǎng)徑超過1.5cm的結(jié)石，不主張一次碎石成功，否則易形成石街。
對(duì)于輸尿管上段較大的結(jié)石，術(shù)前腸道準(zhǔn)備或空腹，可采用俯臥位治療，其優(yōu)點(diǎn)：1降低沖擊波能量損耗，縮短聚焦距離，一般較仰臥位聚焦距離減少3~5cm，2定位準(zhǔn)確，易于固定；3該體位相對(duì)舒適，碎石反應(yīng)輕。
如同側(cè)輸尿管有多個(gè)結(jié)石，先碎石遠(yuǎn)端結(jié)石，后碎近端結(jié)石。
雙側(cè)輸尿管結(jié)石，治療原則則先易后難，先治療有癥狀的一側(cè)，一般不主張兩側(cè)同時(shí)治療，以防兩側(cè)輸尿管碎石顆粒梗阻。
碎石后為了加快碎石的排出，應(yīng)多飲水，增加運(yùn)動(dòng)量，可以應(yīng)用一些排石藥物和抗生S。
重復(fù)碎石治療間隔時(shí)間，一般不少于二周，經(jīng)三--五次治療，結(jié)石無變化，不排石，應(yīng)放棄碎石治療。
